Emlőpanaszok vizsgálata

Serdőlőkorban is kialakulhatnak emlőpanaszok. Szerencsére ezek - szemben az idősebb korban kialakuló elváltozásokkal - legtöbbször nem daganatos eredetűek.

Az emlők vizsgálatánál a következőket végzem el:
1. Megtekintés
2. Áttapintás
Az emlők, a hónaljárok és a mellkasfal gondos, szisztematikus áttapintása a rutin vizsgálat és önvizsgálat következő lépése, mellyel felfedhetők az emlőben levő kisebb-nagyobb göbök, illetve az emlők "göbössége", lokalizálhatók a fájdalmas területek, és az areola megnyomásával észlelhetjük a bimbón keresztül spontán esetleg nem jelentkező váladékozást. 

A tapintás több módon történhet: 
1. Tapintási mód: Az emlő széli részei felől, 12 óra irányából induló, az óramutató járásának megfelelően lefutó, körkörös mozdulatokkal lehet végezni, egyre beljebb, a mellbimbó irányába haladva. Így sugárirányban lefutó vonalak mentén. 
2. Tapintási mód: Az emlő széle felől a bimbó irányába az óramutató járásának megfelelően futó spirálvonal, vagy fentről le, a hónalj felől a szegycsont fele haladó párhuzamos vonalak sorozata. A tapintást az ujjak lapos, tenyéri felszínével végezve, körkörösen, és a végén az areolát is megnyomva a váladékozás megítélése érdekében. 
3. Tapintási mód: Hátonfekvő betegnél az előbbi vizsgálatokat célszerű megismételni. 

Az emlővel kapcsolatos eltérések a következők lehetnek:

• fejlődési rendellenességek (amastia, athelia, polymastia, polythelia)
• fejlődésbeli eltérések (újszülöttkori emlőduzzanat, korai telarche, asszimetrikus emlőfejlődés,                 hypoplasia, virginalis hypertrophia
• göbök az emlőben
• masztalgia (emlőfájdalom)
• váladékozás

Fejlődési rendellenességek
A hypermastia, vagy polymastia számfeletti emlőt jelent a hónaljtól a genitáliákig húzódó, embrionális tejlécek vonalában.

Előfordulhat hyperthelia, vagy polythelia, amikor csak emlőbimbó szövet jelenik meg rendellenesen. Sokszor megtekintéssel már újszülöttkorban feltünhet anyajegyet utánozva, akár többszörösen is. Hugyuti rendellenesség társulhat hozzá, de a társulás nem törvényszerű.

A hyperadénia bimbó nélküli számfeletti emlőmirigy megjelenését jelenti, sokszor a genitálékon, farpofákon, esetenként a háton is előfordulhat, leggyakoribb azonban a hónaljban, ahol normálisan is lehet valamennyi emlő eredetű szövet. A járulékos hónalji mirigy vagy összeköttetésben állhat az emlővel.

Serdülőkorban is okozhat kellemetlen érzést, vagy menstruáció előtt, illetve a menszesz alatt erősödő, majd mérséklődő ciklikus fájdalmasságot. Nemegyszer laktáció során tűnik csak fel, legtöbbször hónalji, fájdalmas duzzanatot okozva a túltelődés miatt. Később rosszindulatú daganat ezeken a területeken is  kialakulhat mint a normális lokalizációjú emlőben. 

Igen ritka az amastia, az emlő hiánya, mely egyéb rendellenességekkel is társulhat, de orvosi ártalom (iatrogenia) következménye is lehet (pl. hibás kimetszés). Szerzett rendellenességet okozhatnak még traumás, vagy égési hegek, hemangioma irradiációja, vagy újszülöttkori mellkasi drenázs okozta sérülések.

 Ugyancsak ritka rendellenesség a valódi befele fordult emlőbimbó, mely a lapos, vagy csak látszólag befordult bimbótól azáltal különíthető el,  hogy az inverzió semmiféle manipulációval nem szüntethető meg, a bimbó kötegszerű rögzítettsége észlelhető, ha az areola felől a bimbó mögé nyúlva elő akarjuk emelni, míg az utóbbiak stimulációra spontán előemelkednek. Szövettanilag is eltér a normális bimbótól, kevesebb tejjárat nyílik rajta, s a ductusok mikroszkópos szerkezete sem normális. Műtétileg korrigálható, a műtétet indokolhatja a bimbó krónikus, vagy gyakori gyulladása, melyből gennyes emlőgyulladás is kialakulhat a pangó szennyeződés miatt.

Fejlődésbeli eltérések

Újszülöttkori emlőduzzanat
Az emlő méhen belüli fejlődésében nincs különbség a két nem között. Hormonális hatásokra azonban már az újszülött emlő is jól láthatóan reagál. A lepényen átjutott anyai nemi hormonok élettani stimulációjának eredményeképpen majdnem minden újszülött emlője esetenként jelentős mértékben megduzzad, és több-kevesebb váladékozás is észlelhető lehet az emlőbimbón. A duzzanat rendszerint átmeneti, kb. egy hónapig, vagy valamivel tovább tarthat. Teendőt nem igényel, de nem is kívánatos, mert akár az ismételt vizsgálatok is okozhatnak emlőgyulladást.

Korai telarche (korai emlőnövekedés)
A telarche a serdülőkori emlőfejlődés első lépése, az emlőbimbó kiemelkedése az areola szintjéből kb. 7-9 éves korban. Ha ez fiatalabb, leggyakrabban másfél, négy éves korban történik, vagy az újszülöttkori emlőduzzanat perzisztál ilyen idős korig, korai telarchéról beszélünk. Függetlenül az emlő nagyságától, az elváltozást jellemzi, hogy az areola pigmentációja nem következik be és az emlőbimbó is csak minimálisan emelkedik ki. A folyamat szinte mindig egyoldalinak indul és gyakran időleges. Oka az emlőszövet fokozott érzékenysége az egyébként normális ösztrogénszintre. A diagnózis egyéb rendellenességek kizárásával állítható fel.

Ösztrogéntartalmú bőrgyógyászati készítmények, antitireoidea hormonok, propilthyouracil származékok is előidézhetnek hasonló tüneteket, s nem kizárt a táplálékkal bejutott ösztrogénhatású anyagok szerepe sem. Amennyiben a szomatikus fejlődés, a csontkor megfelel az életkornak, egyéb pubertástünetek nem kísérik, a korai pubertás lehetősége elvethető.

Ha a hüvelykenet hormoncitologiai vizsgálata nem tükröz ösztrogénhatást, korai pubertás vagy ösztrogéntermelő daganat jelenléte nem valószínű.

Mindez megerősíthetem a plazma ösztrogénszintjének (ösztradiol) meghatározásával, a has áttapintásával, végbélen keresztül végzett (rektális) vizsgálattal, hasi, kismedencei ultrahangvizsgálattal.

Normális plazma prolaktin szint, a vizuális és neurológiai tünetek, a fejfájás hiánya, ép látótér, normális méretű sella turcica prolaktinoma és központi idegrendszeri daganat ellen szól, a normális TSH szint az utóbbiakat megerősíti és a hipotireózis lehetősége is elvethető.

Hemangioma, traumás sérülés, esetleg infekció is okozhatja ennek a területnek a duzzanatát, de az emlő valódi tumora olyan ritka, hogy a próbaexcizió (szövettani vizsgálat)  kontraindikáltnak tekinthető, mert könnyen az emlő maradandó károsodását okozhatja. Az egyedüli teendő a diagnózis felállítása után és ellenére a szoros nyomon követés rendszeres ellenőrzések formájában.

Tapasztalataim szerint az izolált korai telarchés lányok pubertása később teljesen normálisan zajlik le.

Asszimetrikus emlőfejlődés
Az emlőbimbó kiemelkedésétől kezdve az emlő vizsgálata a rutin orvosi vizsgálat részévé kell, hogy váljon, ami alkalmat ad a serdülő esetleges aggodalmainak megbeszélésére és az emlő önvizsgálatának megtanítására. A vizsgálat a megtekintéssel kezdődik, melynek fő szempontjai a Tanner stádium és az esetleges asszimetria megállapítása, a bőrön, a bimbókon és az areolán látható eltérések felfedezése. (Az önvizsgálathoz adott útmutatás tartalmazza a következőket: 1. Mikor zuhanyozáshoz levetkőzöl, nézd meg a tükörben, hogy látsz-e eltérést a két mell között. 2. Tapintsd át az emlőidet a zuhany alatt állva, szappanos kézzel jobban meg tudod ítélni az emlő szerkezetét. 3. Elalvás előtt hanyatt fekve újra tapintsd át az emlőidet.)

Az emlőfejlődés gyakran asszimetrikus, amikor az egyik emlő izoláltan kezd el fejlődni (sokszor az emlőfejlődés kezdetét egyoldali, fájdalmas göb megjelenése jelzi és 6 hónap, egy év is eltelhet a másik emlő megjelenéséig), illetve a két emlő fejlődésének üteme eltér egymástól. Ha a fejlődés során az areola asszimetriáját látjuk, az gyakran előre jelzi a mirigyállmomány érésének várható, jelentős asszimetriáját.

Ha a különbség enyhe fokú, javaslom az egy kicsit "kipárnázott" melltartó viselését, mely sokat javíthat a serdülő lány önbizalmán.

A kifejezett asszimetria komoly pszichés problémák forrása lehet, s ilyenkor igyekszem megnyugtatni a serdülőt afelől, hogy a teljes fejlettség eléréséig (3-5 év, illetve minimum 2 évvel a menarche után) az asszimetria sokat mérséklődik, bár testünk két fele tökéletesen nem egyforma és normálisan is a nők zömének bal melle kicsit nagyobb. Az asszimetrikus fejlődés gyógyszeres terápiája nem megoldott. A szóba jövő plasztikai sebészi megoldásokkal várni kell az emlő teljes kifejlődéséig. Szükségtelen biopszia tönkreteheti az emlő állományát.

Az asszimetria szokásostól eltérő okai lehetnek bizonyos fejlődési rendellenességek, mint az amastia, a pusculus pectoralis maior hiánya, az egyoldali emlő hypoplázia, valamint az emlő egyoldali, ún. virginális hyperplaziája, mely utóbbi (akár egy- akár kétoldali), tartási rendellenességek forrása lehet.

Az asszimetriát igen ritkán daganatok, gyulladások, tályogok is okozhatják.

Emlő hypoplasia (csökkent fejlődése)
Az emlőszövet fejlődésének elmaradását okozhatja amastia, vagy gátolt fejlődés gonad dysgenesis és hypogonadotrop hypogonadismus okozta hypogonadizmus következtében, súlyos szisztémás betegség, vagy ritkán androgén túlsúly congenitalis adrenalis hyperplasia miatt.

Mivel a gonad dysgenesiseknél az ok az ováriumok elgételen ösztrogén produkciója, a segítséget ennek pótlása jelenti. A hormonpótlást definitiv diagnózis (pl. Turner sy.) esetén minél hamarabb javaslom elkezdeni, így pszichés szempontból is kielégítő emlőnövekedést lehet elérni. Ritkán előfordul, hogy egyébként egészséges nő emlőfejlődése jelentkezik késleltetetten, vagy alkatilag kis emlő okoz a serdülőnek pszichés problémát.

A teendő a kóros állapotok kizárása után nyomonkövetés, utóbbinál szükség esetén az emlőfejlődés befejeződése utáni pszichoterápia, megfelelő melltartó viselése, illetve plasztikai műtét ajánlható. Emlő atrófiát pl. anorexia nervosa miatti extrém alultápláltság okozhat ebben az életkorban, a tápláltság helyreállásával az emlő tömege is rendeződik.

Macromastia, vagy az emlő ún. virginális hypertophiája
Az egyik, vagy mindkét emlő sokszor viszonylag hirtelen és extrém mértékű serdülőkori megnövekedését értjük ezalatt. Oka ismeretlen, feltehető az emlőszövet fokozott hormonális érzékenysége. Hátfájást, tartási rendellenességet, akár kyphosist is okozhat, ilyenkor az emlőfejlődés befejeztével plasztikai műtét jön szóba. A diagnózis kizárásos alapon születik meg, ugyanis hasonló tüneteket eredményezhet fiatal serdülőn létrejött terhesség, óriás fibroadenoma, cystosarcoma phylloides, de lehet acut lymphoid leukémia relapszusának első jele az emlőt nagyra növesztő extramedulláris daganat.

Göbök az emlőben
Serdülőkorban a legtöbb emlőtumor jóindulatú. A tapintható göbök leggyakrabban fibroadenomák, de elég gyakoriak a ciszták is. A fibroadenoma rugalmas, jól körülhatárolt, fájdalmatlan csomó az emlő bármely részén, de leggyakrabban a felső külső kvadránsban. Mérete többnyire nem haladja meg az 5 cm-t, az esetek egynegyedében lehet multiplex, vagy rekurráló is. Lassan nő, tizenéves kor után megállapodhat. Kezelése ebben az életkorban konzervatív, különösen, ha 2 cm-nél kisebb elváltozásokról van szó, még akkor is, ha többszörös. Követni kell néhány cikluson keresztül, s ha ezalatt nem észlelünk regressziót, mely az esetek kb. egynegyedében várható, ultrahangvizsgálattal eldöntendő a terime cisztikus, vagy szolid jellege. Ha a göb szolidnak bizonyul, különösen progresszív növekedés esetén, óvatos eltávolítása szükséges plasztikai sebészeti módszerekkel.

A ciszták érzékeny, szivacsos tapintatú göbök, melyek premenstruálisan fokozódó, azután mérséklődő tüneteket okoznak. 2-3 ciklust követően a ciszták kb. fele spontán eltünik. Ha a göb perzisztál, ultrahangvizsgálat szükséges a cisztikus jelleg igazolására, a ciszták bennéke tüvel aspirálható. A gyanus eseteket emlősebészhez kell küldeni. Az óriás, juvenilis fibroadenoma leggyakrabban 12-16 év között jelentkező, igen gyorsan nagyra növő fibroadenoma fajta, lehet egy-, vagy kétoldali, s nemritkán 10-19 cm-es átmérőt is elérve az érintett emlő jelentős megnagyobbodását okozza. Tágult vénák futhatnak a felszínén. Feketéken gyakoribb. Jóindulatú elváltozás, de sebészi eltávolítása szükséges a környező emlőszövet atrófiájának megelőzése érdekében és kozmetikai okok miatt. Elkülönítendő az emlős benignus hyperplasiájától és a cystosarcoma phylloidestől. A cystosarcoma phylloides a fibroadenoma egy ritka variánsa. tömött, rugalmas, mobilis, nemritkán érzékeny daganat, mely fölött a bőr esetenként nekrotizálhat. Gyorsan igen nagyra (10-20 cm) nőhet. Többnyire jóindulatú, de leírtak metasztatizáló formát is. Sebészi eltávolítása szükséges.

Fibrocisztás emlő előfordul idősebb serdülőknél, de gyakoribb a harmadik, negyedik évtizedben. Ciklikus emlő érzékenység (masztodinia) és nodularitás jellemzi mindkét oldalon, és úgy véljük, az ösztrogén-progeszteron egyensúly befolyásolja. Más teendőt nem igényel, mint megnyugtatni a fiatal nőt az állapot jóindulatúságáról és hangsúlyozni az emlő önvizsgálatának jelentőségét. A hormonális fogamzásgátlók csökkentik a fibrocisztás emlőelváltozás rizikóját és megfelelő megoldásnak tünnek szexuálisan aktív fiatal nők számára, ha az anamnézisben emlőciszta, vagy a családban fibrocisztás emlő fordult elő. Vannak, akik a tünetek javulásáról számolnak be E vitamin szedését követően, vagy ha mérséklik a metilxantin származékok fogyasztását, de újabb vizsgálatok nem igazoltak összefüggést utóbbiak és a fibrocisztás emlőelváltozás között.

Az intraductalis papilloma cilindrikus tumor a duktális hámból, többnyire szubareoláris elhelyezkedésű, de serdülőkorban perifériás is lehet. Emlő váladékozással jár. Többségében benignus elváltozásról van szó, de ennek szövettani megerősításe szükséges, ezért eltávolítandó. Adenoarcinoma előfordulhat serdülőkorban is. Kemény, immobilis, körülírt, fájdalmatlan csomót lehet tapintani az emlőben. Általában nem okoz klinikai tüneteket. Sebészeti kezelést igényel.

Emlőtályog általában laktáló emlőben szokott előfordulni masztitisz talaján, de serdülőknél is kialakulhat. Itt a masztitisz leggyakoribb oka trauma, vagy az areolát is érintő ekcéma, illetve egy-egy szőrtüsző tövénél alakulhat ki periareoláris tályog. A kórokozó legtöbbször Staphylococcus aureus. A tályog tapintható göbbé csak későbbi stádiumban válik, kezdetben az egyik emlő fájdalmassága jellemzi, az érintett terület fölötti gyulladásos jelekkel. Előfordul, hogy az infekció mélyebbre terjed, mint ahogy azt a vizsgálat alapján várjuk. Kezelése beolvadás után sebészi incizió és drenázs, orális antibiotikumokkal (dicloxaillin, vagy cephalosporinok 2-4 héten át ) kiegészítve.

Traumával összefüggésben egyéb problémák is adódhatnak. A zsírnekrózis általában egyoldali, lokalizált gyulladás eredménye, melyet az esetek felében trauma előz meg. A következményes hegesedés malignitással téveszthető össze. Gyanus hegek esetén biopszia végzendő.

Traumát követően hematoma is jelentkezhet tapintathó göbként, mely az esetek zömében magától meggyógyul. Az emlő kontuziója nehezen definiálható csomót okozhat, melynek felszívódása hetekig tarthat, vagy esetenként egy változatlanul rosszul tapintható csomó maradhat vissza. Ha közvetlenül trauma után különálló göb tapintható, az valószínűleg már korábban is ott volt, főleg, ha élesen körülírt és fájdalmatlan.

A fentieken kívül írtak le ebben a korcsoportban elsődleges és metasztatikus myoblastomát, metasztatikus neuroblastomát, non-Hodgkin lymphomát, illetve acut lymphoid leukaemia jele is lehet emlődaganat. Magunk is láttunk fiatalkori terhesség kapcsán igen rövid idő alatt extrém fokú emlőnövekedést, mely külleme alapján komolyan felvetette a tumor lehetőségét.

Masztalgia (fájdalmas emlő)
Az emlő fájdalmassága meglehetősen gyakori panasz ebben az életkorban is. A kivizsgálás legfontosabb lépései a gondos anamnézis (mikor jelentkezik), a fizikális és szükség esetén a radiológiai vizsgálat. A ciklikus masztalgia általában élettani jelenség, és legfontosabb teendőnk a serdülő megnyugtatása a jelenség jóindulatúsága felöl. Gyakran szövődik fibrocystás elváltozással, generalizált emlő nodularitással. Gyulladásos jelek nem kísérik. Terápiásan  jó hatású lehet egy kényelmes, jó alátámasztást biztosító melltartó, a diétában a zsírbevitel megszorítása és a hormonális fogamzásgátlók felfüggesztése, amennyiben azzal szövődött a ciklikus fájdalom.

A ciklustól független, állandó emlő fájdalmasság ebben az életkorban ritkán fordul elő. Gondolni kell korai terhességre, és arra, hogy a fájdalmak egy része nem emlő eredetű. Megtévesztő panaszokat okozhat a costochondritis, vagy Tietze syndroma, mely ciklustól független, diffuz fájdalommal jár az elülső mellkasfalon, és a hónalj felé sugározhat. A légvételekkel a fájdalom fokozódhat, a costochondrális izület mély, alapos tapintására jelentkező nyomásérzékenység diagnosztikus. Bármely életkorban és nemben előfordulhat. Ugyancsak emlőfájdalmat utánozhat a herpes zooster és a cervikális radikulopátia is.

Váladékozás az emlőből
Az emlő áttapintásakor az areolára gyakorolt nyomással meg kell győződnünk arról, hogy nincs-e kóros váladékozás az emlőből. A váladék leggyakrabban tejszerű (galaktorrhoea), de lehet szerózus, vagy szeroszangvinolens, ilyenkor intraduktális elhelyezkedésű kórfolyamatra (intraduktális papilloma, carcinoma) kell gondolnunk. Többszínű, esetenként egyszínű és többnyire zöldes, ritkábban sárgásbarna, fehér, vörösesbarna, ragadós, mindkét oldalról akár spontán is ürülő váladékozással jár a ductectasia, mely bár inkább a későbbi életkorok elváltozása, de serdülőkorban is előfordulhat. A váladékból vér nem mutatható ki. Oka fokozott mirigyszerkéció lehet irritáló lipid tartalmú folyadék termelésével, mely vagy bimbó váladékozást okoz, vagy a periduktális szövetekbe jut, ahol gyulladást okoz. A gyulladás követkeménye bimbó inverzió, az areola megvastagodása és a göb kialakulása lehet. Nagyritkán a perialveoláris Montgomery mirigyekből is származhat váladékozás, ennek a szine is barnás, vagy tejszerű. Általában pár hét után elmúlik.

Serdülőkorban a galaktorrhoea többnyire benignus, de gondos anamnézisfelvételt és alapos kivizsgálást igényel.

Galaktorrhoea jelentkezhet spontán és művi vetélés, szülés után, számos "tiltott drog" és gyógyszerként alkalmazott anyag mellékhatása is lehet, kiválthatja az interkosztális idegek stimulációja (pl. műtét, vagy herpes zooster kapcsán), valamint az emlőbimbók ingerlése, lehet számos központi idegrendszeri megbetegedés és endokrin rendellenesség (hypothyreosis, hypophyser prolactinoma) velejárója, és előidézheti komoly, emócionális stressz is.

Ha terhesség, vagy droghasználat nem szerepel az előzményben, TSH és prolaktin meghatározás szükséges. Emelkedett TSH szint a hypothyreosist igazolja, emelkedett prolaktin szint normális TSH mellett és gyakran amenorrhoeával tásultan hypothalamikus, vagy hypophyser eredetű tumor gyanúját veti fel, ilyenkor MRI vizsgálat szükséges.

Ha a prolaktin szint normális, ritka okok, mint mellékvese, vese, vagy ovarium tumor lehetőségét kell felvetni, illetve azokat kizárni.

Szoros nyomonkövetést igényelnek azok a páciensek, akiknél a kivizsgálás nem derített ki semmilyen kóros körülményt, de a galaktorrhoea fennáll. A kivizsgálás során sebészt is szükséges bevonni, illetve képalkotó eljárásokkal (emlő ultrahang, mammografia) alkalmazása is szükséges lehet, az emlő elváltozások tisztázása érdekében.

Az emlő váladékozása sokszor spontán is megszűnik.

A galaktorrhoea kezelése a kiváltó októl függ. A prolaktinómák (az agyalapi mirigy prolactint termelő jóindulatú daganata) legtöbbször néhány milliméteres, NEM rákos elváltozás!

Terápia

Legtöbbször gyógyszeres kezelés (főleg bromocriprin) elegendő.

Igen ritkán, a 10 mm-nél nagyobb méret (macroadenoma) és egyéb - szemészeti, vagy ideggyógyászati panaszok esetén - szükséges csak a sebészi beavatkozás.  

Már serdülőknél javasolt megtanítani az emlők átvizsgálásának helyes módját