Pro-Qaly Egészségügyi és Szolgáltató Kft.

Serdülési panaszok vizsgálata

A serdülőkori vizsgálatok elvégzésénél figyelembe kell vennem a normál serdülés folyamatát és annak kóros variációit.         

 A pubertás jellegzetességei

 A női pubertás időszakában a fiziológiás jelenségek és rendellenességek értékelése és feltárása azért jelent különleges nehézséget és igényel rendkívüli odafigyelést, mivel - szemben a reproduktívkor viszonylagos stabilitásával, - ebben az időszakban dinamikus változások zajlanak, az egész neuroendokrin rendszer intenzív érési folyamaton megy át. 

A pubertás mechanizmusa

Nagyon nehéz pontosan meghatározni a pubertás elindító mozzanatát. A 6-9. életév között egy adrenarchenak nevezett folyamat zajlik le, amely a hormonális státusz jelentős változását okozza. Lényege, hogy változatlan mellékvese hormon (kortizol) szint mellett a mellékvesék által termelt hím nemi hormonok (DHE, DHEAS, androsztendion) mennyisége pedig megnő. A folyamat közvetlen oka nem tisztázott, mindenesetre az ismert hormonok: ACTH, prolaktin, gondatropinok, ösztrogének ilyen szerepe nagy valószínűséggel kizárható. Nem világos az adrenarche jelentősége a nemi érés folyamatában. 

Normál pubertás szakaszai

A nemi éréssel és a szexuális szteroidok fokozott termelésével kapcsolatosan az első  jelentős lépés a gonodotrop hormonok (a petefészek nemi hormonjainak termelésére ható agyalapi hormonok) szintjének emelkedése. Ez a GnRH szekréció növekedésének az eredménye.

Az érdeklődők számára ismertetem ezeket az elméleteket.

Ma leginkább a "gonadostat" elmélet az elfogadott, amelynek lényege a már említett negatív feed-back (visszacsatolás) szabályozásért felelős centrum érzékenységének a változása, tehát az agyalap érzékenysége csökken a petefészekben termelődő hormonokkal szemben és emiatt a follikulis stimuláló hormon (FSH) és a luteinizáló hormon (LH) szintje emelkedik, ennek következtében növekszik a tüszők érése, az ösztrogén termelődése, majd bekövetkezik az első menstruáció.

A pubertás tünetek variánsai

 A neuroendokrin rendszer épsége nélkülözhetetlen feltétele a pubertás zavartalanságának. A trophormonok a serkentő hatásukat csak akkor tudják kifejteni, ha a célszervek normálisan fejlődtek és receptorstruktúrájuk intakt. Ha súlyosabb zavart nem lehet kimutatni, akkor is lehetséges a normálistól való eltérés. Ezek általában a pubertás eseményeinek rendellenes időben történő lezajlását jelentik. Ha az események a 7-8. év előtt - tehát túl korán - zajlanak, úgy pubertas praecoxról, ha a 15-16. életév után úgy pubertas tardáról beszélünk. A legenyhébb funkciózavar a pubertás izolált eseményeinek a korai megjelenése jelenti, így a korai telarche, pubarche, axillarche, menarche.

Korai telarche
Az emlőbimbó kiemelkedése normális körülmények között a 7-8. életévre tehető, korai telarche esetén ez áttevődik a 2-4. életévre. A folyamat rendszerint epizodikus és a pubertásnak semmilyen egyéb jele nem mutatkozik, tehát rendellenes, túlzott ösztrogén hatásra utaló jelek nincsenek, a pubertas praecox egyéb jellemzői nem kimutathatóak.

Ezekben az esetekben is javasolom azonban elvégezni a legalapvetőbb vizsgálatokat (hasi és kismedencei ultrahangvizsgálat, az uterus méretének és arányának meghatározása, az ovariumok szerkezetének ultrahangos vizsgálata, röntgen felvétel a kéztőcsontokról, a csontkor meghatározására).

Célszerű a vizsgálatokat vagy legalábbis azok egy részét megismételni, és így a többszörös vizsgálattal a hormontermelő tumor, illetve a valódi pubertas praecox lehetőségét kizárni. Hasznos eredményekkel szolgál az ösztradiol, a gonadotropin, a prolaktin szint meghatározás és a hormoncitológiai vizsgálat. Korai telarche esetén alacsony hormon értékeket kapunk, a GnRH terhelés is eltérés nélküli (LH/FSH arány 1 alatt).

A jelenség magyarázata nagy valószínűséggel az emlőmirigy ösztrogén receptorainak fokozott érzékenysége, vagy esetleg a táplálékkal bevitt exogén ösztrogén.

Tapasztalataim szerint a folyamat legtöbbször minden késői következmény nélkül zajlik, a pubertás eseményei normálisak lesznek és felnőtt korban a reprodukciós folyamatok sem károsodnak.

 

Korai pubarche
Ha a szeméremszőrzet 7 éves kor előtt megjelenik és a jelenség izolált, pubarche praecoxról beszélünk.

Elméleti háttér

Feltételezik, hogy a zona reticularis a mellékvesében korábban kezdi meg működését. Kimutatható ezekben az esetekben a DHEA, DHEAS az androsztendion és ritkán a tesztoszteron enyhén fokozott termelése, valamint az ACTH adására jelentkező fokozott reakció. Ugyanakkor a gonadotropinok és a szexuális szteroidok szintje, valamint a GnRH-ra adott válasz nem tér el a normálistól. Korai pubarche esetén is fölmerül a pubes szőrtüszőinek fokozott receptorérzékenysége, amely a jelenséget okozná.

A rendellenesség nem igényel terápiás beavatkozást, kizárólag a szükséges vizsgálatok elvégzését és a nyomonkövetést. Ha az androgenizációnak egyéb jelei is mutatkoznak, például clitoris megnagyobbodás, hangmélyülés úgy súlyosabb rendellenességre, például hormontermelő tumorra is gondolhatunk. Ezekben az esetekben minden olyan vizsgálat elvégzését javaslom, hogy a tisztázzam a pontos kóreredetet.

 

Korai axillarche
A hónaji szőrzet megjelenése a szekunder nemi jellegzetességek között utoljára következik be. Igen ritka az, hogy évekkel a  menarchét megelőzően jelentkezzen. Ennek a pontos magyarázata nem ismeretes, illetve semmiféle későbbi következménnyel nem jár.

Korai menarche
Normális körülmények között a menarche megjelenésének Magyarországon 12,6 évre tehető. Egészen ritka jelenségnek számít, amikor néhány éves korban szabályos mensesek jelentkeznek a szekunder nemi jelek kialakulása nélkül. Az ilyen tipusú vérzés jelentkezése rendkívül pontos vizsgálatot igényel, és alaposan felmerül a malignus gentális folyamat gyanúja.

Kivizsgálásom során ki kell zárnom: a genitális tumort (botryoid sarcoma, carcinosarcoma);hüvelyben lévő idegentestet;hüvelyből már eltávolított de sérülést okozó idegentestet ;és súlyos acut gyulladást, a valódi pubertas praecoxot, vagy az exogén hormonhatás lehetőségét. Javasolt vizsgálatok: szexuális szteroid és gonodotropin meghatározások, hasi és kismedencei ultrahangvizsgálat, vaginoscopia, kismedencei rezistencia esetén esetleg laparoscopia.

 

Pubertas praecox (korai pubertás)
Két nagy csoport különítő el a pubertas praecoxon belül:

  •  valódi pubertas praecox (valódi korai pubertás)
  • a pseudopubertas praecox (nem valódi korai pubertás)

Valódi pubertas precoxban a pubertas előzményei hasonlóan zajlanak, mint normális körülmények között de lényegesen korábban, akár 2-3 éves korban is. Ebben az esetben a petefészek működése teljesértékűvé válhat és ovuláció vagy akár terhesség is bekövetkezhet.

A pseudopubertas praecoxban az események nem teljes értékűek, hiányzik a harmónikus pubertas-lefolyás, összhang és a jelenségek is hiányosak. Ha dominálnak a saját nemre jellemző pubertális változások, úgy izoszexuális pseudopubertas praecoxról, ha az ellenkező nemre jellemzőek a változások úgy heteroszexuális pseudopubertas praecoxról beszélünk. Ez a felosztás lényegében megkönnyíti a kóreredet tisztázását és terápiás konzekvenciái is vannak.

 Pubertas tarda
Pubertas tardaról (késői serdülés) akkor beszélünk, ha a nemi érés egyetlen tünete sem jelentkezik a 14. életévig. Fontos hangsúlyozni, hogy a menarche késése önmagában még nem tartozik e csoportba. Az is nagyon lényeges, hogy a családi anamnesis pontos legyen. Vannak hagyományosan későn érők, akik szülei, nagyszülei is hasonló jellegzetességeket mutattak. Ezekben az esetekben a későn kezdődő pubertás gyorsan lezajlik és teljesen normális endokrin viszonyok fognak kialakulni.          

A serdülés zavarainak vizsgálati lehetősége

  • előzményi adatok pontos megismerése
  • fizikális vizsgálat
  • hormonális vizsgálatok
  • genetikai vizsgálatok
  • ultrahangvizsgálat
  • laparoscopia           

Dr. Gődény Sándor