Glükóz és IR vizsgálata

Cukoranyagcsere és az inzulinrezisztencia vizsgálata

Közel 30 éve ismert, hogy a PCOS inzulinrezisztenciával (IR) és hyperinsulinaemiával társulhat, melynek következtében  nő a 2. típusú diabetes és az érelmeszesedés kialakulásának kockázata.

Az IR mind a zsírszövetben, mind a vázizmokban megfigyelhető, valamilyen mértéke a PCOS-ben szenvedő asszonyok mintegy 50–70%-át érinti. Számos közülük elhízott, ez tovább rontja az IR-t. Az IR-hez társuló hyperinsulinaemia közvetlenül fokozza a petefészek és a mellékvese androgénelválasztását, károsítja a tüszők fejlődését, a petefészkek működését, és vérzészavarokat okoz.

A fokozott androgénképződéssel és inzulinkoncentrációval járó betegségekben a keringő SHBG (sex hormone binding globulin) szérumszintje az élettaninál alacsonyabb, ezért a szabad androgének mennyisége megnő. Az androgénhatás klinikai jelei (hirsutismus, akné, alopecia) az SHBG és a teljes keringő androgén koncentrációjától függenek.

Egyéb, az IR-vel társuló anyagcserezavarok is észlelhetők a PCOS-ben szenvedő asszonyokban, mint a lipid eltérések, az emelkedett szöveti PAI1 koncentrációja vagy a kisfokú krónikus gyulladás jelei. A PCOS-ben megfigyelhető IR alacsonyabb adiponektinszinttel is társul

Az inzulinrezisztencia  kialakulása komplex. Hátterében lehetnek prereceptoriális, a receptorok szintjén, illetve posztreceptoriális szinten kialakuló eltérések.

(forrás: Sira Lívia)

Sejtszinten az IR lokalizálódhat a máj, az izomzat, a zsírszövet – és újabb vizsgálatok alapján – az agy és a bélbakteriumflóra is részt vesznek az IR létrejöttében.

Az inzulinrezisztencia következtében kompenzáló módon kialakuló hyperinsulinaemia hatására  a fehérje felépítést serkentő, proliferatív effektusai dominálnak. E hatások az érfali sejtek túlburjánzását okozva, szűkítik az erek lumenét, így eredményeznek kiterjedt érszűkületet, ateroszklerózist.

E hatásai révén az inzulin tumorkeltő is lehet, így az IR és a hyperinzulinaemia nemcsak diffúz érelmeszesedést, hanem daganatképződést is okozhat.

Régebben az IR-t számszerű értékekhez kötötték. Ma inkább akkor beszélünk IR-ról, ha normális anyagcsere-állapotban az elvárható inzulin mennyisége a szénhidrát-anyagcsere normalizálásához szubnormális hatást fejt ki.

Fizikális vizsgálat során, főleg kifejezett inzulinrezisztencia esetén acanthosis nigricans (AN) észlelhető, mely olyan bőrelváltozás, amit klinikailag a bőr sötét, barnás-feketés elszíneződése és bársonyosan sima megvastagodása, szövetileg papillomatosis, hyperkeratosis és az epidermis hyperpigmentációja jellemez. Az utóbbi években az AN-t az inzulinrezisztencia fizikális markereként tartják számon, bár szenzitivitása alacsony.

Inzulinrezisztencia klinikai tünetei

Általános tünetek

• Főleg a hasra lokalizálódó elhízás (abdominális obesitas)
• A bőrön jelentkező sötét színű elváltozás (Acanthosis nigricans)
• Hyperandrogén bőrtünetek (aknék, fokozott szőrnövekedés, fokozott hajhullás)
• Fáradékonyság, csökkent koncentrálóképesség
• Rohamszerű álmosság, jellemzően az étkezések után
• Édesség kívánása

Nőgyógyászati tünetek

• Rendszertelen menstruáció,
• Peteérési zavar, csökkent fetilitás, meddőség

Laboratóriumi tünetek

• Emelkedett HOMA érték
• Emelkedett éhomi vagy / és terheléses vércukor érték
• Koleszterin, triglicerid emelkedett
• HDL-koleszterin csökken
• Emelkedett vérnyomás

►Lásd még: Metabolikus szindróma

1. A szénhidrát anyagcsere laboratóriumi vizsgálata

PCOS betegek szénhidrát anyagcsere kivizsgálásának első lépése az éhomi vércukor meghatározása. Ennek során igazolható a normál vércukor, az IFG, illetve a diabetes mellitusra utaló vércukorszint. Azoknál a betegeknél javasolt OGTT elvégzése, akiknél az éhomi vércukor 6,1 and 7,0 mmol/l közötti. Jelenlegi adatok nem indokolják, hogy a nem elhízott PCOS betegeknél rutinszerűen OGTT történjen.

Ugyanakkor az AES javaslata szerint minden elhízottnál, amennyiben a vércukor nem haladja meg az IFG felső értékét - OGTT javasolt. A gyakorlati konzekvencia szempontjából elegendő 0. és a 120. percben végzett vércukorszint meghatározás, melyet az IR tisztázása érdekében inzulin meghatározással javasolt kiegészíteni. Ezekben az esetekben a 120. percben végzett vérvétel a glükóz anyagcsere állapotának (normál, IGT, 2TDM) pontosabb meghatározására is alkalmas.

2. Inzulin szintek és az IR meghatározása

Mind az endokrin, mind a diabetológiai szakrendeléseken egyre gyakrabban jelennek meg fiatal asszonyok olyan beutalóval, amely a lakonikus rövidségű „Kérem inzulinrezisztencia- vizsgálatát! Dg: PCOS?” szöveget tartalmazza.

Jogos-e a két állapot – az inzulinrezisztencia (IR) és a policisztás petefészek- szindróma (PCOS) – összekapcsolása, és szükséges-e az IR vizsgálata a betegség kórismézéséhez?

Napjainkban sincs egységes állásfoglalás, hogy PCOS-ben mikor és milyen módszerrel határozzuk meg az IR-t. Ugyanakkor abban egyetértés van, hogy az IR meghatározása nem tartozik a PCOS diagnosztikai kritériumai közé. A gyakorlatban gyakran elegendő az éhomi inzulin meghatározása. Amennyiben az meghaladja az alkalmazott módszer által megadott referencia tartomány felső tartományát (ez labortól is függ), az IR valószínűsíthető.

Debreceni Egyetem, Klinikai Központ, Laboratóriumi Medicina Intézet referencia értéke: 2,1-22,0 mU/L

Inzulin szintek referencia értékei OGTT során*

* forrás: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM. Williams Textbook of Endocrinology. 12th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011.

A táblázatból jól látszik, hogy terhelés során széles a referencia érték.

AZ INZULINREZISZTENCIA VIZSGÁLATA
Az IR (vagy fordított módon az inzulinérzékenység) vizsgálatának számos korlátja van. Mértéke, foka, határainak meghatározása többnyire önkényes. Különböző, inzulinérzékenység miatt vizsgált népességcsoportok kevésbé inzulinérzékeny decilisét – esetleg 25%-át – adják meg viszonyításként. Ezt azonban a kor, az etnikum vagy az elhízás foka jelentősen és különbözőképpen befolyásolhatja.

TEHÁT MI A REFERENCIA ÉRTÉK? MA ALAPJÁN KÜLÖNÍTJÜK EL A KÓROSAT AZ EGÉSSZÉGESTŐL?

Ideális körülmények között PCOS-es asszonyokat vizsgálva az inzulinérzékenység referenciaparaméterei nem elhízott, szabályos menstruációs ciklussal rendelkező, nem szőrös, normál androgénszintű asszonyok csoportjának adataiból kell(ene), hogy származzanak.

Az értékeléshez figyelembe kellene venni az életkor, a testtömeget (BMI-t), a haskörfogatot, a zsírszázalékot, hiszen a zsír és az izomszövetek receptorainak más az inzulinrezisztenciája. Ezért merész állítás EGY érték megadása (Pl. HOMA-0 < 2,0 )

Az inzulinrezisztencia és a glükózanyagcsere állapotának együttes megítélésére több számítási módszer is használható.

Leggyakrabban alkalmazott módszer a HOMA inzulinrezisztencia index (HOMA-IR) kiszámítása. A HOMA-IR kiszámítása a következő képlettel történik: [0’INS (mU/l) x 0’VC (mmol/l)] / 22,5. Amennyiben az érték 4,4-nél magasabb, az IR igazolható.

Az egyértelműen kóros értéke tehát 4,4, az ideálisan egészséges személyeknél értéke 2,0 vagy az alatti, a prediabéteszes határ 2,5 és 3,0 között adják meg a források.

A HOMA értékét ugyanakkor nagy mértékben befolyásolja, hogy az inzulin milyen módszerrel, a menstruáció melyik ciklusnapján, hány éves korban, milyen testtömegindexű (BMI) betegnél végezték és milyen volt a vizsgálat előkészítése.

A menstruációs ciklus jelentőség jelzi, hogy a HOMA-IR értéke, ha a follikuláris fázis és a korai luteális fázist értékét hasonlítjuk össze, akkor a luteális fázisban 17,8% -ban magasabb HOMA mérhető. A menstruáció alatti változást az FSH, az ösztradiol, a progeszteron és az SHBG szintek befolyásolják.

OGTT MÓDSZERTANI PROBLÉMÁI

Vannak még egyéb eredményt befolyásoló zavaró tényezők (pl. felszívódási zavarok, stb.), amikről nem árt, ha tud a vizsgálatot elrendelő/végző orvos - elvileg egy jó anamnézis alapján ezek felderíthetők.

A mérési kritériumok be nem tartása torzítja, értékelhetetlenné teszi az eredményt.

    A HOMA-IR egy stabil és kipróbált indikátorszám, de csak az éhomi értékre ad információt!

A PCOS-nek, illetve az inzulinrezisztenciának szövődménye az úgynevezett metabolikus X szindróma

► LÁSD MÉG: Életmód linkek (inzulinrezisztenciáról)