Szülészeti-nőgyógyászati szövődmények

A testtömeg növekedés jelentősége
A túlsúlyos állapoton és a kövérségen kívül a testtömeg növekedése is okozhat szomatikus és mentális problémákat még akkor is, ha a testtömeg a normál tartományba esik. Azok, akik 5,0-7,9 kg- híznak 1,9-szer nagyobb az esélyük a cukorbetegség kialakulására, illetve 1,9-szer nő a koronáriabetegségek kialakulásának esélye azokhoz viszonyítva, akik megtartották 18 éves korukban mért súlyukat. 11-20 kg hízás 1,69-2,52 szörösre emeli az ischaemiás stroke kialakulásának kockázatát. A hízás igazoltan fokozza az emlőkarcinómát azon nők között, akik soha nem használtak hormonkészítményeket.
Irodalmi adatok alapján nemcsak az obesitas arányát szükséges csökkenteni, hanem a felnőttkori hízás mértékét, ami ne haladja meg a 4,5 kg-t.

Szülészeti-nőgyógyászati következmények
A kövérség, illetve a következményes hormonális állapotnak számos szülészeti-nőgyógyászati jelentősége van. Az obesitas során felszaporodó zsírmennyiség és a nőgyógyászati hormonok között számos, részleteiben még nem ismert kölcsönhatás van. A megváltozott hormonális és anyagcserehatások módosíthatják egyes szülészeti-nőgyógyászati diagnosztikai, és terápiás beavatkozásokat.
Menstruációs zavarok és infertilitás
A premenopausalis korban lévő kövér nőknél gyakoribb az irreguláris ciklus és az amenorrhoea. Minél nagyobb a BMI 18 éves korban, annál nagyobb az anovuláció miatt kialakuló meddőség kialakulásának esélye, még abban az esetben is ha a BMI nem éri el a kövérség kategóriáját.

Az abdominális típusú elhízást okozó legjelentősebb állapot nők között a polycystas ovarium szindróma (PCOS), amely infertilitással, abdominális elhízással, menstruációs zavarokkal, és hyperandrogén bőrtünetekkel jár.
A PCOS hátterében gyakran igazolható hyperinzulinaemia és inzulin rezisztencia .
Az obesitassal összefüggő nőgyógyászati és extragenitális betegségek, főleg az abdominális elhízás miatt kialakuló kardiovaszkuláris betegségek fokozott rizikója miatt a kövér, de főleg a PCOS-ban szenvedő nők fokozott, multidiszciplináris gondozást igényelnek.

A kövérség befolyásolja az inzulin érzékenységet és a gonadotropinok ovariális hatását. Kövér PCOS betegek kedvezőtlenebben reagálnak különböző ovulációindukciós készítményekre. Ezért kövér betegnél az ovuláció indukciós program első lépése a testsúly csökkentése.

Obesitas serdülőkorban
Gyermekkortól kezdve a túlsúlyos állapotnak kiemelten nagy társadalmi és egészségügyi jelentősége van. Serdülőkorú lányoknál a kövérségtől való félelem gyakori jelenség. Ebben az életkorban néhány szociális tényező nagyobb jelentőségű, mint az egészség, és ez nem megfelelő táplálkozáshoz vezet.
A kövérség számos szempontból fokozott rizikót jelent szülészeti-nőgyógyászati szempontból is az egész életen át. A kövér lányoknál hamarabb kezdődik a pubertás, mint nem kövér társaiknál. Pozitív korreláció igazolható a tinédzser korban kialakuló kövérség és a későbbi életszakaszban kialakuló menstruáció rendellenesség (irreguláris ciklus, bő vérzés) és hirsutismus között. 5799 nőre kiterjedő brit kohort-tanulmány pozitív korrelációt igazolt a fiatal életkorban kialakuló kövérség (7, illetve 23 életév) a későbbi életkorban kialakuló menstruációs problémák között, illetve a 23 évesek kövérsége és a terhesség alatt kialakuló magas vérnyomás között.

Irodalmi adatok szerint a tizenéves korban kialakuló kövérség fokozza az emlőkarcinoma kialakulásának kockázatát. Az összefüggés nem ismert, de az insulin-like growth factor 1 (IGF1) szerepe feltételezhető. Az IGF1 az emlő ösztrogén receptorára hatva annak profilerációját okozhatja.
A gyermekkori obesitas növeli a felnőttkori obesitas valószínűségét is.
Az eddigi vizsgálatok szerint az adoleszcens korban kialakuló kövérséget nem a születési súly, hanem a szülőknél előforduló kövérség határozza meg elsősorban.
A magzatra ható tényezők közül (anyai obesitas, diabetes, terhesség alatti testsúlynövekedés) az anyai cukorbetegségnek lehet hatása az újszülöttnél később kialakuló kövérségre, de a szerzők véleménye szerint valószínűleg komplex hatások befolyásolják a magzat energia anyagcseréjének kórossá válását.

Obesitas és szülészeti nőgyógyászati komplikációk
Túlzott testtömegzsír menstruációs rendellenességekhez, meddőséghez, és terhesség alatt kialakuló szövődményeket okozhat. A kérdés jelentőségét aláhúzza Lu és mtsai. felmérése, akik az USA-ban (University of Alabama) 20 év alatt a terhesgondozásra való első jelentkezésekor mért testtömeg adatok alapján a terhesek testsúlya 20%-al nőtt.

Obesitas hatása a menstruációra és fertilitásra
A kifejezetten kövér nők között a menstruációs rendellenességek előfordulása 3,1-szeres, a normál súlyúakhoz viszonyítva. A polycystas ovarium szindróma (PCOS) kövérséggel, hirsutismussal, anovulációval, az ovarium cisztikus elváltozásával és inzulin rezisztenciával járó kórkép. A PCOS különleges jelentősége az, hogy a szülészeti-nőgyógyászati problémákon kívül fokozza a kardiovaszkuláris betegségek, közöttük a szívinfarktus kialakulásának esélyét is. Az ovarialis hyperandrogenizmus szenvedő nők ezért a megelőző orvostani kutatások egyik fontos populációja.

Terhesség alatti komplikációk
A terhesség alatt előforduló kövérség incidenciája 6-10 % közötti, de elérheti a 17 %-t is.
A terhesség előtti magas testsúly fokozza a terhesség alatt kialakuló magasvérnyomás, a terhességi cukorbetegség, a húgyúti fertőzés, a császármetszés, az alacsonyabb Apgar-status, a magzati makrosomia és a perinatalis mortalitas gyakoriságát.

Már a terhesség kezdetén is több kövér nőnél igazolható hypertonia, mint a normál testsúlyúaknál, továbbá ezek a terheseknél nagy a kockázat a súlyos formájú praeeclampsia kialakulása szempontjából. A cukorbetegség ugyancsak gyakoribb a kövér terhesek között. . Kövér terhesek között tízszeres a magasvérnyomás  és 10 % a gesztációs diabetes kialakulása.

A kövér terhesek között gyakoribb a hüvelyi szülésbefejező műtét és a császármetszés gyakorisága és nagyobb a műtét alatt vérvesztés mennyisége. A kifejezett kövér terhesek között gyakrabban alakulnak ki légzési komplikációk, a posztoperatív fertőzések, sebfertőzések, illetve magasabb az anyai halálozás is, mint a normál súlyúak között. .

A kövér terheseknél gyakrabban alakulnak ki szövődmények szülés alatt is, melyek következtében megnövekszik a császármetszés gyakorisága. Fokozódik az anaesthezia rizikóját, növekszik a hypoxiás szövődmények száma, és nehezebb mind a regionális, mind az inhalációs anesztézia kivitele.
A kövér terhesek között 13-szor gyakoribb az elhúzódó szülés, és gyakrabban van szükség szülésindukcióra. A kövérek között gyakoribb a nagyobb magzat és lepény. A lepény és a terhes súlya kórjelző a született gyermek kisiskoláskorú súlya vonatkozásában.

A szülés utáni komplikációk közül gyakrabban alakul ki seb- és az endometrium gyulladása, húgyúti fertőzés, továbbá steril és nem steril hegszétválás.
Összefoglaló irodalmi adatok szerint a kövér asszonyoknál kialakuló terhesség alatti fokozott anyai és magzati kockázat független a petefészek szerkezetétől, tehát azoknál a kövér betegeknél is igazolható, akiknél PCOD nem igazolható.

Fejlődési rendellenességek gyakorisága kövér terhesek között
Az obesitas (BMI>29) kb háromszorosra emeli a velőcsőzáródási rendellenességek (NTD) kockázatát, még abban az esetben is, ha fólsav szubsztitúció történik. .
Waller és mtsai. azoknál a terheseknél, akiknek a BMI 31 vagy ennél nagyobb volt, a kontroll csoporthoz viszonyítva nagyobb gyakorisággal észleltek a velőcsőzáródási rendellenességek (NTD) különböző formáit, nagyér és emésztőrendszeri fejlődési rendellenességeket. Kallen ugyancsak kapcsolatot igazolt a kövérség és az NTD, főleg a spina bifida előfordulási gyakorisága között.

Terhesség alatti testtömeg növekedés meghatározása
Terhesség alatt megfelelő testtömeg növekedés élettani. A magzat, a megnövekedett vérvolumen, az uterus, az emlő és a lepény növekedése átlagosan 5,85-7,65 kg tömeget jelent. Az ezenfelüli hízást elsősorban az anyai zsírszövet tömegének növekedése okozza. Ez a zsírszövet felelős a szülés utáni nagyobb anyai súlyért. A szülés után anyagcsere nem kedvez a felhalmozódott zsírtömeg “elégetésének”. A csökkent fizikai aktivitás, a csökkent energiafelhasználás és a fokozott energia felvétel mind olyan tényezők, amelyek elősegítik a szülés utáni visszamaradt zsírtömeg mennyiségét.
Az optimális terhesség alatti testtömeg növekedését alapvetően a magzati igények, illetve a magzat szövődmények határozzák meg. Az energia balansznak kevesebbnek kell lenni, mint amit a nagysúlyú újszülöttek igényelnének és többnek, mint ami fokozná méhenbelüli retardáció gyakoriságát. Az előbbiek növelik a műtétes szülésbefejezések számát, az SGA újszülöttek között pedig nő a magzati mortalitás.
Azoknál a kövér nőknél, akiknél a terhesség alatti testsúly növekedés nem volt vagy fogytak, gyakoribb volt a méhenbelüli retardáció. Azok között, akik több, mint 16 kg-t híztak kétszer gyakoribb volt a nagysúlyú újszülött (>4000 g).
A terhesség kifejezett hízást okozhat, mely terhesség után is megmaradhat. Az USA-ban végzett “National Maternal and Infant Survey” 1988-ban a nők 41,6 %-nál talált 4 kg vagy ennél nagyobb testtömeg növekedést terhesség után, és 33,8 % nál 6,3 kg-nál nagyobb testtömeg növekedés volt kimutatható.
A terhesség utáni nagyobb testtömeget a “Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA)” megerősítette. Ez alapján az első terhesség után a fiatal nők között 2-3 kg testtömeg növekedés figyelhető meg. .
Tíz évig tartó követéses vizsgálat szerint, amelyben a terhességek számával összefüggő testtömeg növekedést vizsgálták, azt igazolták, hogy az egyszer szültek átlagos súlya 1,7 kg-al, a háromszor szültek átlagos súlya 2,2 kg-t nőtt a vizsgált időszak alatt. A terhesség előtti nagyobb testtömeg fokozza a perinatalis mortalitást.

Az “Institute of Medicine” 1990-ben ajánlást tett közzé terhesség alatti testtömeg növekedésről BMI szerinti . Az ajánlás szerint minden terhesnél meg kell határozni a BMI-jét a terhesgondozás elején. Azoknak a terheseknek, akiknek BMI kisebb, mint 20, a második és harmadik trimeszterben hetente 0,5 kg az ajánlott hízás. Akiknél a BMI 26-nál nagyobb, 0,3 kg/hét hízás javasolt az utolsó két trimeszterben. A túlsúlyos vagy kövér terheseknek ennél kevesebb ajánlatos hízni.

Terhesség alatti javasolt testtömeg növekedés BMI szerint
(Institute of Medicine, 1990)
BMI Kilogram
< 19,8 12,5 –18,0
> 19,8 - 26 11,5 – 16,0
> 26 - 29 7,0 – 11,5
>=29 6,0

Fokozott gondozás igénye terhesség alatt
A fokozott kockázat fokozottabb gondozást igényel. A fokozott gondozás illetve a gyakoribb szövődmények miatt nagyobbak a kövér terhesekkel kapcsolatos egészségügyi költségek.
Kövér PCOD betegeknél, bár a clomifen-citrát rezisztencia nem függ össze a kövérséggel, a nagyobb testtömeg fokozza az ovuláció kiváltásához szükséges dózist. Ugyancsak nő az ovuláció kiváltásához szükséges gonadotrop hormonok dózisa, összehasonlítva a nem kövér PCOD betegek hatékony kezeléséhez szükséges gyógyszer mennyiséggel.
Az obesitas fokozott koraterhességi vesztességet IVF, illetve ICSI után fogant terhességeknél, ami részben összefügg a kevesebb érett oocyták számával is. Az obesitas és az oocyták alacsony száma egymástól függetlenül növelte a koraterhességi vesztességet.

Egyéb betegségek, panaszok
Obesitas és vizelési panaszok
Az obesitas fokozza a szülés utáni vizelési panaszok előfordulási gyakoriságát. Az obesitas idősebb korban is rizikó tényezőt jelent a vizelet inkontinencia kialakulása szempontjából. Kifejezett obesitas miatt elvégzett sebészeti testsúlycsökkentés szignifikánsan javította az inkontinenciával kapcsolatos vizelési panaszokat. Kövér betegeknél a fogyás nemcsak az inkontinens panaszok csökkenése miatt előnyös, de kedvező a műéti eredményesség szempontjából is.

• Az obesitas fokozza az asthma kialakulásának kockázatát.
• Az obesitas fokozza az gastrooesophagialis reflux kialakulásának kockázatát.

Polycystas petefészek szindróma (PCOS) és a kövérség
A polycystas petefészek szindróma nők leggyakoribb endokrin zavara, de sajnos nem mindig történik megfelelő diagnózis és gyakran a "petefészek sok apró cystas" elváltozásával is összetévesztik.

Az elhízással járó PCOS eredményes kezeléséhez több orvosi szakmát bevonó együttműködésre van szükség, mert nem egyszerű szerzett betegségről van szó, hanem olyan komplex elváltozásról, mely elsősorban genetikai eredetű anyagcsere-rendellenesség, tehát örökletes, másrészt azonban a tünetek súlyosságában több hormontermelő szerv - például az agyalapi mirigy, a mellékvesék és a pajzsmirigy is - szerepet játszik.

Mivel a polycystas petefészek-elváltozás az esetek jó részében a meddőséggel kapcsolatos vizsgálatok során derül ki, ha egyáltalán kiderül, érdemes innen megközelíteni a kérdést.

A legszembetűnőbb, amit egyszerű ultrahangvizsgálattal is azonnal észre lehet venni, a petefészek megnagyobbodása. Ez a szerv normálisan kb. 2,5 cm hosszú, ilyenkor ennek a kétszerese észlelhető. A képernyőn jól láthatók a petefészekben karéjosan elhelyezkedő, folyadékkal teli hólyagok, a ciszták. A betegek 57%-ánál teljesen elmarad a peteérés. Másrészt, különösen a változás korához közeledve, szaporodnak a panaszok: magas vérnyomás, cukorbetegség, rosszindulatú méhtest daganat fordul elő nagy számban. Már fiatal korban is gyakoriak ennél a kórképnél az endokrinológiai eltérések, azaz különféle anyagcserezavarok. A külső tünetek és a petefészek jól észlelhető elváltozása olyan jellegzetes tünetcsoportot hoz létre, hogy nehezen téveszthető össze bármilyen más betegséggel.

►Lásd még: PCO = PCOS?

Mint a legtöbb örökletes rendellenesség esetében, a polycystas petefészek-elváltozással kapcsolatban sem beszélhetünk gyógyulásról, csupán tartós tünetmentességről. A gyermekkorban manifesztálódó kövérség súlyosbítja a betegséget, mert a zsírszövet is hormonná tud alakítani bizonyos anyagokat. Minél kövérebb valaki, annál nagyobb valószínűséggel számíthat arra, hogy hormonális betegségei alakulnak ki az évek során. A gyógyításnak természetesen nem csak a tünetek felszámolása a célja, hanem az életminőség javítása is. Ez a gyógyszeres kezelés mellett elsősorban életmódbeli változtatásokkal érhető el. Hiszen igaz ugyan, hogy a hormonális problémák megoldására remek gyógyszereink vannak, de a kövérség ettől még nem fog elmúlni.

Minden anyának  figyelnie kellene az elhízásos tünetekre. Sajnos nagyon elterjedt a köztudatban, hogy a kövér csecsemő, a testes gyerek a szép, az egészséges, holott a sovány testalkat jóval kevésbé hajlamosít egy sor súlyos betegségre. Nem szabad tömni a gyerekeket, s nagy felelőtlenség a helytelen étkezési szokások kialakítása.
Mivel a petefészek ilyenkor több férfihormont termel a kelleténél, a megoldást a női hormonok adagolása jelenti: az úgynevezett kombinált, ösztrogént és progeszteront is tartalmazó fogamzásgátló tabletták tartós - egész életen át folytatott - adagolásával nagyon szép eredményeket lehet elérni. Nem véletlenül hangsúlyoztam a szedés tartósságát.

Az volna az ideális, ha a polycystas petefészek-elváltozást már a pubertás során felismerné, vagy legalábbis gyanítaná a családorvos, és ezután szakrendelésre irányítaná a beteget. Az idejében elkezdett - egyébként fogamzásgátlóként használt - tablettával megelőzhetők az idősebb korban jelentkező súlyos elváltozások, hiszen segítségével kedvező irányban befolyásoljuk a rendellenes hormonális viszonyokat. Ha a tablettaszedés későn kezdődik, s a páciens gyermeket szeretne, műtéttel is csökkenteni lehet a petefészek működő állományát. Ez azonban nem hoz tartós javulást, mert az eredeti állapot 1-2 év múlva visszaáll.

Több mint egy évtizede folyó vizsgálatok igazolják, hogy a PCOS fokozott kockázatott jelent a hyperlipidaemia, a magas vérnyomás és a 2. típusú diabetes az összefoglaló néven a “metabolikus X szindróma” szempontjából . ,
Ennek jelentőségét az adja, hogy az előbbiek miatt a PCOS szenvedő nők szívinfarktus kockázata 7,4-szor nagyobb, mint a kontroll populációban Egy ultrahangos tanulmány igazolta, hogy azok a 60 év alatti asszonyok, akiknél ischaemiás szívbetegség miatt coronaria angiographia történt, 46%-nál polycystás ovarium szindróma volt igazolható, és az erek szűkülete kifejezettebb volt, mint a többi 54 %-ál. További vizsgálatok szerint valószínű, hogy a PCOS-ban kialakuló fokozott kardiovaszkuláris kockázat legtöbbször az obesitas mértékétől független.

Obesitas és a daganatok
Az előbbieken kívül még több nőgyógyászati és terhesség alatti komplikáció előfordulása gyakoribb kövér nők között. Ezek közül kiemelendő, hogy a kövér nők később jelentkeznek emlő és nőgyógyászati rákszűrésen, mellyel csökken a megelőzés hatékonysága.

Emlőrák
A felnőttkori elhízás fokozza a változás kora után kialakuló emlőkarcinóma gyakoriságát. kialakulásának kockázatát, de nincs hatása a menopausa előtti kialakulásra. Ez a kapcsolat még erősebb azok között, akik soha nem részesültek hormonpótló kezelésben. A postmenopausalis időszakban kialakuló emlőkarcinómák közül 16%-ban igazolható összefüggés a daganat és a testsúlynövekedés között, míg ez az arány csak az 5%-t érte el, amikor a hormonpótló terápia és az emlőkarcinoma közötti kapcsolatot vizsgálták. A két tényező együttes hatására ugyanakkor a kockázat aránya eléri a 30%-ot, azaz a postmenopausalis időszakban minden harmadik emlőkarcinóma kialakulásában a hormonpótlás és a fokozott testsúly szerepet játszik.
Azoknál a nőknél, akiknél 28-30-nál magasabb BMI igazolható, az emlőkarcinóma kialakulásának relatív kockázata 1,2-1,5 közötti, és így ebben az életszakaszban a túlsúlyos állapot 9-21%-os rizikónövekedést jelent a kialakuló emlőkarcinómák szempontjából.
Az emlőrák kialakulásának rizikóját a zsíreloszlás is befolyásolja. Sonnenschein és mtsai vizsgálata szerint, a praemenopausaban lévő nőknél a centrális eredetű kövérség relatív védelmet jelent, az abdominális típusú kövérség már a praemenopausa időszakában is fokozza az emlőrák kialakulásának kockázatát.

Méhtestrák
Számos epidemiológiai tanulmány – a zsíreloszlás jellegétől függetlenül – 2-10-szeres arányú fokozott rizikót igazolt az endometrium karcinoma kialakulása szempontjából. A 28-30 BMI között nők relatív rizikója az endometrium karcinóma kialakulása szempontjából 2,0-3,5. Azok a kövér nők, akik cukorbetegek is az előbbi kockázati arány megháromszorozódik.